出國報告（出國類別：訓練）

參訓美國南加州大學『飛航意外事件調查分析訓練課程』 學習心得報告

服務機關：立榮航空、遠東航空、飛行員協會、華捷航空、中華航空

姓名職稱：楊嘉明 (學員長) 航行安全室副協理

楊鐵忠 (主筆) 安管處副主任督察

蕭長季飛行員協會督導機長

林河川品管經理

高全有飛安部工程師

派赴國家：美國

出國期間：103年10月20日至103年10月23日

報告日期：103年11月

摘要

哥倫比亞號太空梭在2003年2月1日於返回大氣層時爆炸解體，機上7名太空人全數罹難，事故調查發現失事前，太空梭就曾發生過八次部分零件脫落之異常情況，但卻被誤認為不影響太空梭之作業安全，以致錯失阻止失事發生之時機。如果當時能夠對這八次的零件脫落意外，進行深入的調查分析，說不定就可以避免7條寶貴生命的喪失。

上述的案例說明，就像我們常說的，小病不醫，待累積成大病後，就來不及醫了，從這也點出一個重點，就是重大失事發生前的意外事件調查，其功效反而比重大失事發生後的調查，更具有意義。但現實的狀況是，未造成機毀人亡的意外或異常事件，往往無法引起太多人的注意，就算調查人員想找出肇因，但得不到像失事調查的人力及資源，一切也只是理想。

本『意外事件調查分析』的訓練課程，除了希望受訓人員面對意外事件發生時，要有跟面對失事事件一樣的態度外，並且要體認在資源人力較少的情況下，如何以較有效率的方式，找出事件發生的真正肇因，進而提出務實的改善建議，以預防失事。

航空安全若要防範於未然必須重視每一件意外事故，以嚴謹之態度及科學之方法進行調查，審慎看待機長報告、機務異常、保養困難、意外事件、甚至強制報告之飛安相關事件，透過良好的安全文化，不厭其煩的提昇安全品質，這也意謂做好『意外事故調查分析』乃是成功預防重大失事之基石。

摘要

壹、目的

貳、上課過程

Incident Investigation 意外事件調查

課程配當及師資介紹

學員自我介紹

事件調查之目的、過程、及方法

何謂安全

風險評估

NTSB哥倫比亞號太空梭調查經驗分享

調查訪談之技巧

報告之撰寫

證據拍照

案例分析

調查飛機系統

調查飛機結構

調查訪談

調查失事報告

Prevention 失事預防

本次課程老師示範的三種實用的調查工具

FMEA 失敗模式分析

RCA 根本原因分析

HFACS 人為因素分析

壹、目的

航空公司首要之務乃是維持最高標準之飛行安全，而飛安之改進則有賴於失事預防、全面監督、安全承諾、及良好的教育訓練。美國南加州大學(University of Southern California, USC)長久以來更是不遺餘力地深耕、推廣、及提升飛安理念與方法，結合國際航空運輸協會 (International Air Transport Association ，簡稱IATA)及國際民航組織 (International Civil Aviation Organization，簡稱ICAO) 之規範，聘請經驗豐富學有專精之航空專業師資設立各種飛安課程。其中『意外事件調查分析訓練班』其目的即是教導航空人員如何辨別危險因子(Hazard)或人為因素(Human Factors)，並從各種意外事件調查分析中，透過根本原因分析(Root Cause Analysis)找出事件真正肇因，並研提有效的再發防止措施，以免危害不斷擴大導致失事。

近年由於航空業蓬勃發展，民航機數量幾乎呈倍數成長，Mr. Paul Russel在1994年於Aviation Week & Space Technology曾預言，到2010年每週將至少發生一次重大失事，還好這項預言並未成真。根據IATA統計資料顯示，2000至2013年儘管投入營運的航機數量持續成長，但失事次數並未明顯增加，反而呈現遞減之趨勢。 H. W. Heinrich研究發現每一重大失事發生前，平均會遭遇30件意外事件及300項次危害(Hazards)；只要有系統地分析這些意外事件或用心的發現這些危害，有有機會降低重大失事發生的機率。這亦是USC設立『意外事件調查分析訓練班』核心價值之所在，透過案例分析培養航空從業人員本職學識以及警覺性，使安全得以更安全(To make a safe environment even safer.)。

貳、上課過程

Incident Investigation 意外事件調查

課程配當及師資介紹

本次負責教授「意外事件調查分析訓練班」之兩位師資簡介如下：

Mr. Gregory J. Phillips 進航空界29年，曾在Cessna及Northrop-Grumman公司擔任工程師，自1988年加入NTSB工作，有20年失事調查經驗。

Christopher G. Nutter 為軍方退休之飛行員，退休後加入民航業，目前是波音737-100/400/800/900的機師及教官，具有34年飛行經驗。在職期間曾應邀擔任FAA SMS Aviation Rule Making Committee委員及南加大專業講師 (10年)，對航空安全管理之業務相當熟稔。

學員自我介紹

上課前老師請大家自我介紹藉以了解彼此之背景，本班計有22位同學，來自台灣有立榮航空航安室楊嘉明副協理、華捷商務航空品管林河川經理、飛行員協會督導(中華航空)蕭長季機長、中華航空企安處高全有經理、及遠東航空安管處楊鐵忠副主任督察。

事件調查之目的、過程、及方法

意外事件經常被忽略，也沒有太多資源，但是意外事件卻是重大失事的警訊，因此不能小看這些小事情(little things)。誰做決定是否安全，會影響整個調查結果，也直接影響建議事項，故安全是牽涉態度(attitude)和信念(belief)，意外事件調查應避免主觀意識，一切須以科學的方法進行講求證據。

何謂安全

安全可以幫航空公司省錢但無法賺錢。安全必須經由安全管理系統(Safety Management System，簡稱SMS) 來達成，而調查是為了找出原因以降低風險。隨著民航業的發展，安全工作的重點在不同的年代各有不同，1960s-1970s年代飛安面對的是技術因素問題，必須強化領導能力，藉由標準、訓練及調查的手段達成飛安；1970s-1980s年代飛安面對的是人為因素問題，必須強化專案管理(Program Management)的能力，除了標準、訓練、調查外，必須藉由、分析、稽查、危害識別等手段才可達成飛安；從1990s至今日飛安面臨的是組織因素的問題，因此除了之前兩個世代所強化的重點外，安全作業強調的是管理文化(Management Culture)，須透過將標準、訓練、調查、分析、檢查、危害識別、風險管理、政策目標、變革管理、職責程序、品質稽核(Audits)等作業，整合成安全管理系統(SMS)，以確保飛安。

風險評估

調查人員不可能全能，各有其專長，故某些時刻必須勇於說我不知道。千萬不能為了面子而做錯分析，更不可為了怕被老闆歸責而掩蓋事實。如果不重視incidents則accidents很快就會發生。風險評估表大家都耳熟能詳，也有越來越多新科技及軟體可提供分析，例如西南航空即使用類似FOQA來避免地面意外事件。調查時要能接納各種不同意見，才能將改善做得完備。

NTSB哥倫比亞號太空梭調查經驗分享

哥倫比亞號太空梭在2003年2月1日於返回大氣層時爆炸解體，機上7名太空人全數罹難，事故調查發現在失事前就曾發生過八次部分零件脫落之異常情況，但卻被誤認為不影響太空梭之作業安全，錯失阻止失事之時機。這次調查集合各領域專家，是近代最佳的失事調查之案例，建議所有調查員參閱。為避免浪費時間於交通上，可用電話或電子信箱取得重要資料。

調查訪談之技巧

現場訪談之調查員至少應有兩位以上，相互支援。訪談時可善用5W之技巧，即連續問五個為什麼 (例如：Why did the car stop? Why did it run out of gas? Why didn’t you buy gas? Why didn’t you have any money? Why did you lose your money at poker?)，訪談如能抓住重點，將有助還原事件的原貌或真相。5-M Approach則類似SHELL Model包含man, machine, medium, mission, management. 調查初期應盡量蒐集事實資料，之後再進行分析；調查員於訪談時，應儘量少發表個人想法，除了必要性的引導外，應多讓被訪談者說話。

報告之撰寫

為確保調查報告的品質，NTSB有專人(Technical Writer)負責調查報告之撰寫。調查的順序是，先蒐集事實資料(Facts)，從事實資料中找出與事件有關的佐證(Findings)，然後根據佐證進行分析(Analysis)，再依據分析歸納結論(Conclusion)，最後依結論作出改善建議(Recommendation)。

證據拍照

隨著馬航兩起重大失事的發生，駕艙裝設錄影設備已成為未來趨勢，將來駕艙錄影資料將與FDR/CVR同等重要，但駕艙錄影設備裝設的地點仍有技術上之限制須要克服。FDR之動畫有助於事故調查，但無法模擬天氣。對於FDR及CVR資料應嚴格控管及保密。人員訪談涉及專業的技術，訪談的問題及內容必須符合效度及信度，因為人會遺忘、會受驚嚇，因此訪談的內容常容易衍生爭議，必須謹慎進行。另外拍攝證物須標明日期、時間、比例等。

案例分析

調查人員如與媒體對話時，要掌握對話之技巧，否則很容易被媒體引用作為肇因之推論，對話技巧的重點：儘量描述調查程序，切勿妄下結論或失事原因。例如應說：「This is what we are going to do」. 而不要說「This is what happened.」

進行分組討論，講師將上課人員分成四組，請四組分別就四個事故案例(SW812, Qantas A380, AF Concord, Gulf Stream G4 Runway)，請學員學習如何利用短短一個小時的時間，進行事故資料之蒐集，之後由各組上台進行簡報，說明資料的來源、事故的資料(日期、時間、過程)、調查結果及建議。(建議分組討論之資料最好以投影片方式進行簡報，以利其他學員了解。)

這段分組討論，緊張有趣，也拉近了班上同學的距離，是一個不錯的教學技巧，推薦給基金會的講師參考運用。

調查飛機系統

擋風玻璃因防冰加熱造成龜裂，常發生於許多機種；各個公司處理之方式也不同，不能小看擋風玻離龜裂的問題，有些嚴重到甚至可能導致艙壓失壓。

通常飛機系統有mechanical systems, hydraulic systems, pneumatics, electrical systems, fuel systems, flight control systems等。事故調查時應先了解其原理及特性。

老師也準備許多案例加以說明，將分析重點告知學員。鳥擊也是目前飛安相當嚴重之威脅，學員們幾乎都曾調查過此類事件，事件發生後應記錄時間及地點，因為可分析鳥類有其生存之特性，避開易遭鳥擊之高度及位置。

FOD類的意外事件發生頻繁，即使軟質物件亦會對發動機產生損害，因此一但發現沾黏在滑行道或跑道之橡膠輪胎屑，都應立即清除。

調查飛機結構

新式飛機開始採用複合材料及陶瓷材料製做零組件，因此調查單位也開始建立複合材料的檢測能量，例如檢視超音波或強光是否損壞複合材料。而目前為止我們對金屬之特性了解較多。

至於飛機火警之來源可能來自空調系統、滑油、液壓管路洩油、零件過熱及電線短路。即使飛機定期保養的工作良好，還是有可能發生電路釀成之飛機火警，飛機製造商或航空公司都會有特別檢查程序以預防電線短路。

調查訪談

訪談Interview與調查問訊Interrogation不同，前者用於事故調查的作業，而後者則屬於犯罪偵查之作業

NTSB作訪談會錄音、並將錄音節錄文提供與受訪者確認，講師建議航空業者執行的意外事件調查亦可建立訪談之程序及訓練。此外，訪談之氣氛也相當重要，要善用同理心，避免高高在上的權威，才能營造一個良好的訪談氣氛，進而得到關鑑的訪談資訊。

老師描述從他在NTSB任職期間，曾有二件事故，一開始都無法找出肇因，後來是從其他類似事故的調查中，才找到肇因，因此調查員要有耐心。

調查失事報告

NTSB對失事事故雖具有至高無上的調查權，但NTSB所出的建議，FAA有時仍須考量安全及成本，並找出平衡點。NTSB會有專人負責追蹤Recommendations的執行成效。

飛安人員製作調查報告時應以安全為優先考量，不須遷就律師、會計師、人事部門的看法。建議事項必須考量對象的能力，建議事項所設定的目標如高於作業單位的能力而無法達成的話，將會使調查之功效盡失。

許多建議無法一蹴即成，須要人、事、時、地、物的配合才能改變過去不良的積習，而每一次意外事件分析所提出的警訊，都對飛安有著一定的貢獻，一點一滴的改正作為(Corrective Actions)才能使得飛行更安全，而這也是調查員默默付出的重要動力。

Prevention 失事預防

本次課程老師示範的三種實用的調查工具

Ÿ 失效模組分析(Failure Mode Effects Analysis)之工具，PMEA，此工具可自www.qimacros.com/learn-six-sigma-articles/fema/ 下載，一般人30天免費使用，學生6個月免費，付費200美元即可永久使用

Ÿ 事件肇因分析之工具，TapRoot，不用錢，買書就可以自行用紙或Excel設計

Ÿ 人為因素肇因分析之工具，HFACS，目前沒有軟體，可以自行設計簡單的Checklist。

FMEA 失敗模式分析

介紹根本肇因分析Root Cause Analysis(RCA)以及FMEA失效模式來分析事件可能發生的原因。人為因素分析與歸類系統(Human Factors Analysis and Classification System, HFACS)則是針對人為因素所建立的分析與歸類系統，從組織管理層級、不安全之督導、不安全操作之前置狀況、到個別操作者的不安全行為與飛安事件之關連進行分析，以精確辨認出飛安事件之根源，再據以發展出相對應之失事預防策略。

Failure Modes Effect Analysis 可協助調查員了解事件前因後果，老師以美國三哩島核電為例，事故發生前四年曾有學者利用FMEA找出可能發生之事故，但當時無人重視而未做任何預防作業，最後導致傷亡慘重。最好由一個團隊執行FMEA分析，避免一人決定。

RCA 根本原因分析

先以整體調查為開端，將事件之過程排列順序，發現可能之原因，分析每一件原因，提出改正措施，最後為執行改正措施。RCA練習時就程序、訓練、品管、溝通、管理及人為因素進行判讀。

HFACS 人為因素分析

錯誤包含有Decision Errors, Skill-based Errors, Perceptual Errors，其中Decision Errors 有Rule-based decisions, Choice Decisions, Ill-structured Decisions. 其原因繁瑣需要專業訓練，因此介紹完HFACS後分組討論將以Case Study Cessna 208進行分析。

個案研究 (分組討論)

而最後的分組討論，則與國際學員相互分享調查技術與經驗，藉以提升訓練成效，塑造優質飛安管理文化。分析練習使學員得以了解調查之情境，而多數學員給予正面之評價，也為「意外事件調查分析訓練班」畫上完美的句點。

叁、心得報告

本次「意外事件調查訓練班」(Aircraft Incident Investigation)為美國南加大Aviation Safety And Security Program中心主辦，班次為IIA 14-2，授課地點位於洛杉磯國際機場附近之銀行商業大樓9樓(City National Bank Building)，此上課地點對來自台灣的同學，算是交通非常方便之地點。唯一遺憾的是附近的飯店多為收費較貴之五星級飯店，預算有限的同學，必須步行較遠的距離，才能找到平價的旅館。

在交通的方面，同學多半使用步行或搭乘公車方式為之，因為上課地點附近的飯店都沒有租車服務，如果要租車，建議出國前先上網訂(較臨櫃租車便宜)，然後搭飯店的免費接駁車到機場，再換搭租車公司的免費接駁車。租車的話，要注意上課地點附近的停車場，都是要收費的，可以跟USC索取優惠停車券，停車費可以從每日20美元降為每日8美元 (可多次進出停車場)，加州當地租車，除需出示護照及國際駕照外，記得要攜帶台灣的中文駕照，否則租車公司不會受理。

就飲食的方面，可以善用星級飯店多給的早餐券(每房每日給兩張)，向餐廳申請外帶，如此可省去中下午的餐點費用。主辦單只供應茶水咖啡等熱飲，冷飲及餐食必須自理，可請行政人員協助叫中式餐點外送。這次課程很幸運，有其他訓練班的老師利用課後晚餐時間舉行披薩餐敘，也順便邀請我們班同學及老師參加，算是意外的一項福利。

本次台灣地區的同學，上課表現無論是課堂上的提問或分組研討，都獲得班上老師極大的讚揚，即使前幾天受時差的影響，大家上課都非常認真，沒有人遲到早退，因此都順利取得結業證書。

本次「意外事件調查分析訓練班」(Incident Investigation/Analysis)授課內容主要有三個單元：意外事件調查(Investigation)、事故預防(Prevention)、案例實習(Case Study)等。講師均為業界有經驗的專家，他們的經驗分享讓我提升調查事件及分析知識、並增加航空器意外事件預防工作的理解。

課程指導學員如何收集事件的人、事、時、地物的資訊！並加以分析與綜整，到結案報告的書寫等。並用飛安事故報告的綜整建立案例，用案例教學來達到提升飛安，減少人員、裝備的損失的最後目的。

安全的定義由：安全就是遠離風險(Freedom from risk)轉變成安全就是控制在可接受的風險（Safety is Acceptable Risk)。這個新的定義看起來是可以操作的(workable)，是相對上比較務實很多，也相對鼓勵對任何一個風險作研究、了解其特性後，定訂可接受的部份，及如何遠離不可接受的部份。換言之，安全和風險管理（Management of Risk)，是一體的兩面。

肇因分析(Root Cause Analysis)、失效模式分析(FMEA)及人為因素分類(HFACS)等工具，聽講師的介紹，似乎是對意外事件的調查非常有用，後續值得進一步研討，看是否有導入之實用價值。

講師運用分組討論使國際學員相互分享調查技術與經驗並有效提升訓練成效，塑造優質飛安管理文化的經驗。此次上課另我更深入理解飛安得之不易，又不易量化！期可因此課程成為深化飛安的種子！

授課內容主要針對航空器意外事件調查所設計，計有三個單元：意外事件調查(Investigation)、事故預防(Prevention)、案例實習(Case Study)等。授課講師均具豐富飛機意外事件調查經驗的意外事件調查專家，其寶貴經驗可供學員提升專業知識、獲取新知以落實航空器意外事件預防工作。

教官仔細地介紹各種故事調查的方法及分享他過去在NTSB的工作經驗，相當豐富及實用，由於學員大都是現職人員，對於飛安事故的調查都有實務經驗，也很樂於分享，收獲相當豐富，如：美國Southwest的同學表示，很多事故發生後，執行工作的人，在調查人員根本來不及作interview之前 , 就已經被開除了，HFACS分析也不完整，組織性的問題多數被遮蓋，高達50%以上，相當可惜。

肆、建議事項

第一位講師Mr.Grag Phillips因為受限於個人工作經歷(曾在NTSB任職，但未在航空公司服務過)，講課的內容及案例，多半與失事事件有關，雖然講得很好，但與本次課程主題(意外事件調查)較無關，反而第二位講師Capt. Chris Nutte，因為長期在航空公司服務，所以他講課的內容及引用的案例，比較符合課程主題，可惜他因個人因素晚到半天，導致實際上課時間只有一天半，扣除半天的分組討論，實際講課時間，只有一天。因此雖然他有向班上同學推薦兩個實用的調查工具 (PMEA 及TapRoot)，但因為時間不夠，無法作深入的介紹及演示。已向USC建議調整，避免與失事調查訓練班的課程內容雷同，同時符合意外事件調查班學員的上課需求。

南加大除意外事件調查訓練班外，另有其他飛安管理班、人為因素及SMS專班，師資經驗豐富，建議計畫派員將整其他課程完整學完，以提升國內飛安教育之專業度。